Приложение № 3 
к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги

В Управление имущественных и земельных отношений Администрации города Обнинска 
от ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (для юридических лиц - полное наименование, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, ИНН; для физических лиц - фамилия, имя, отчество и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
Адрес заявителя(ей): ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
(местонахождение заявителя - для юридического лица;  место жительства заявителя (регистрация) - для физического лица)
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты                    _____________________________________e-mail ___________________________
Телефон (факс) заявителя _________________________
СНИЛС _________________
	
Заявление о предоставлении земельного участка
Прошу (-сим)  предоставить  без проведения торгов  земельный участок с кадастровым номером ________________________, общей площадью _______ кв.м, 
Цель использования земельного участка: __________________________________________________________________________________________
Основание предоставления земельного участка: 
_________________________________________________________________________________________
(Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований)
Вид права, на котором заявитель желает приобрести  земельный участок: собственность 
1. Сведения о Земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры: Калужская область, город Обнинск, ____________________________________________________________________________________________
(и иные адресные ориентиры)
1.2. Категория земельного участка и вид разрешенного использования:
____________________________________________________________________________________________
1.3.  Реквизиты  документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок (*) ___________________________________________________________________________________________
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
* реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд;
* реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом;
* реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения
    2.  Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных  на  земельном участке:
    2.1. Перечень объектов недвижимости:
N 	Наименование  
объекта    	Правообладатель(и) 	Реквизиты правоустанавливающих 
документов           	

На земельном участке отсутствуют иные объекты недвижимости, а также объекты, находящиеся в пользовании иных лиц.

Приложение (опись): 
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Результат предоставления услуги прошу:

направить	в ЕПГУ/РПГУ	форме	электронного	документа	в	Личный	кабинет	на		
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: 		
направить	на	б	умажном	носителе	на	почтовый	адрес:		
Указывается один из перечисленных способов	

Дата

(подпись)	(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)